אבחנה חדשה

האבחנה של סרטן השד מתקבלת על ידי דגימת רקמה מממצא העשוי להתגלות במישוש או באמצעי הדמיה (ממוגרפיה, אולטרסאונד, MRI). הדגימה נלקחת ע"י סוגים שונים של מחטי דגימה ומבוצעת בד"כ תחת הדמיה על ידי רופא הרנטגן. האופן השכיח ביותר הוא דגימה תחת אולטרסאונד, אך לעתים הדגימה נעשית בהנחיית ממוגרפיה (ביופסיה סטריאוטקטית) ולעתים תחת תהודה מגנטית – MRI. כל עוד אין הוכחה בבדיקה פתולוגית לקיום גידול סרטני (גוש בשד), אין אפשרות לקבוע אבחנה של סרטן שד גם אם דרגת החשד לכך גבוהה בבדיקות ההדמיה. את תשובת המעבדה יכול למסור הרופא הדוגם – הרנטגנולוג, או הרופא המטפל או המפנה לבדיקה – בד"כ כירורג או רופא משפחה. כשמתקבלת תשובה של גידול סרטני (גוש בשד) של השד יש להתייעץ עם רופא מומחה בתחום, בדרך כלל יהיה זה כירורג, ולעתים אונקולוג. הרופא עמו תפגשי לראשונה יוכל לתת לך אינפורמציה רבה על הממצאים ועל מצבך כבר בפגישתכם הראשונה. בהמשך ישתתפו בטיפול עוד אנשי צוות רב תחומי הכולל רנטגנולוגים, פתולוגים, כירורגים, אונקולוגים, גנטיקאים, כירורגים פלסטיים ועוד.

חשוב שבפגישה הראשונה הרופא ילמד ויכיר את פרטי האבחנה, הממצאים הפתולוגיים, ואת הממצאים הרנטגניים. בנוסף ילמד על המצב הבריאותי הכללי והרקע הבריאותי הרלוונטי כמוצא עדתי ורקע משפחתי של גידולים סרטניים (גוש בשד). לאחרונים עשויות להיות השלכות על הבירור הנדרש ולעתים על הטיפול. חשוב גם שאת תכירי את הכירורג. השלמת הבירור והטיפול דורשים שיתוף פעולה וקשר בין שניכם. הרופא יסכם את הפרטים הידועים, יסביר את ההשלכות שלהם ויציין מהם הפרטים שעדיין צריך לאסוף ולהשלים. הכותרת של "סרטן" היא מהכותרות הקשות של אבחנות שאנחנו עשויים לקבל. עם זאת, לעתים קרובות מאד כיום, סרטן השד מאובחן בשלבים מוקדמים עם סיכויי החלמה גבוהים מאד. במפגש הראשון ניתן הרבה פעמים לעמוד על פער משמעותי בין הכותרת של סרטן למצב הרפואי לאשורו. בשלב זה ניתן לעתים קרובות לדעת על לפחות חלק מהטיפולים שידרשו ולהתוות כיוון טיפולי משוער. ככל שהאינפורמציה מלאה יותר הסבירות לשינויים בתכנית הטיפולית נמוכה יותר. חשוב לדעת שטיפול ברמה גבוהה דורש אינפורמציה ברמה גבוהה ויש להקדיש לכך את הזמן הנדרש. גידולים סרטניים בשד ברובם גדלים לאט והזמן הנדרש להשלים בדיקות נוספות אינו משמעותי רפואית. כמובן שנדרש כל מאמץ לזרז תהליכים ולו בכדי לקצר את משך חוסר הוודאות לגבי המצב לאשורו.

טיפול יעיל בסרטן השד מצריך אינפורמציה ברמה גבוהה. האינפורמציה הנדרשת מתייחסת למאפייני הגידול - גוש בשד - ולמצב הרפואי של המטופלת, בכדי שיהיה ניתן לטפל באופן האופטימלי מבחינה ניתוחית, הרדמתית תרופתית וקרינתית. לפני מפגש עם הרופא אחר אבחנה של גידול צריך להכין תשובות כתובות של: 1. ממוגרפיה, US שדיים, אם בוצע: MRI שדיים 2. תשובה פתולוגית של אבחנת הגידול הסרטני - גוש בשד - ורצוי עם מאפיניו (קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון – ER ,PR, Her2neu ו-KI67) 3. PET CT אם בוצע 4. תקליטורים של: ממוגרפיה, US שדיים, ואם בוצע: MRI שדיים ו-PET CT ​ במקרה של מחלות רקע, טיפול תרופתי משמעותי: רצוי להצטייד מראש במכתב סיכום של רופא המשפחה / רופא מומחה המטפל בבעיה הרפואית, עם התייחסות לצורך בהרדמה וניתוח. עם זאת יש להתייחס ללוח הזמנים המתוכנן וניתן יהיה להשלים אינפורמציה נדרשת לפי המלצת הכירורג / האונקולוג בהמשך בכדי לא לבזבז זמן. ​ במקרה של רקע משפחתי של סרטן שד או שחלות בקרובות משפחה מדרגה ראשונה או מספר קרובות: רצוי לברר האם היה יעוץ גנטי ואם כן – את תוצאותיו. ​ בדיקות שיומלצו במסגרת בירור לפני ניתוח: בדיקות דם שכיחות שיגרתית: ס"ד, SMAC (אלקטרוליטים סוכר תפקודי כליה תפקודי כבד) תפקודי קרישה. חלק מהרופאים יבקשו "מרקרים בדם", בד"כ: CEA CA 15-3 בדיקות דם לפי צורך: בסוכרת: המוגלובין מסוכרר HbA1C במחלות בלוטת התריס: תפקודי בלוטת תריס בדיקות נוספות: צילום חזה, אק"ג בדיקות / יעוצים עליהם יתכן ויומלץ: יעוץ עקב מחלת רקע ע"י רופא מטפל לפי צורך: - יעוץ גנטי (אם סביר שעשויה להמצא מוטציה ובמידה וכן – אם המצאותה עשויה להשפיע על הטיפול בשלב מוקדם) ​- יעוץ לשימור פוריות – בנשים צעירות המעונינות בסיכוי גבוהה ככל הניתן בהריונות בעתיד ​ מידע על הגידול (הגוש שנמצא בשד): כיום כשמבוצעת בדיקת הדמיה כגון ממוגרפיה, US ו-MRI של השדיים וכן בדיקות אחרות, נותן מכון ההדמיה למטופל/ת סיכום כתוב של הממצאים ודיסק מחשב עליו צרובה התשובה. באופן זה גם רופא מחוץ למוסד בו בוצעה הבדיקה יכול להתרשם מהצילומים עצמם. בד"כ באבחון סרטן שד יהיו זמינות בדיקת ממוגרפיה ו US. לעתים תהיה האבחנה בעקבות MRI שגרתי המבוצע במיעוט המטופלות מסיבות שונות. לעתים יומלץ על השלמת MRI שדיים בעקבות האבחנה של גידול ע"י הרופא המטפל. ​ הרופאים על ידיהם תטופלי ירצו לוודא שאין ממצאים נוספים לגוש בשד שואבחן כגידול שאובחן, בשד בו נמצא הגידול ובשד השני. לעתים יש ממצאים בצילומים שאינם חד משמעיים. ניתן להמנע מצורך בבירור נוסף ובזבוז זמן ע"י השוואת הצילומים (בעקר ממוגרפיה ו MRI שדיים) לצילומים קודמים. חשוב לכן תמיד להצטייד בתשובות ובעקר דיסקים של בדיקות מהשנים האחרונות. השכיחות של פיזור של מחלה לאיברים מרוחקים בשלב האבחנה באופן שניתן לזהות בהדמיה נמוכה, ולכן בד"כ לא מבוצעות בדיקות לאיתור מעורבות מרוחקת כזו (מחוץ לשד וקשרי הלימפה באזור השד). הבדיקות בהן ניתן להשתמש לאיתור מחלה מרוחקת כללו בעבר US בטן מיפוי עצמות וצלום חזה (הנדרש גם מסיבות שקשורות להרדמה), CT חזה בטן ואגן וכיום בד"כ בדיקת PET CT: שילוב של מיפוי כל גופי ובדיקת CT. ישנן התוויות שונות לבדיקת נוכחות פיזור המחלה, לעתים גם במחלה מוקדמת, ותינתן המלצה על כך ע"י הרופא שקיבל את ההחלטה על צורך בבדיקה. מידע על רקע אישי ומשפחתי של סרטן שד: ברוב הנשים עם אבחנה של סרטן שד (70-80%) אין רקע משפחתי של סרטן שד. כשיש רקע משפחתי (כולל של סרטן שחלות) יתכן וקרובות שחלו עברו בירור גנטי. בירור זה יכול לזהות לעתים שינויים גנטיים – מוטציות – העשויות להשפיע על הטיפול בגוש בשד שאובחן כגידול. במידה וישנן קרובות שחלו, כדאי אם ניתן לברר אם עברו בירור ומה היו התוצאות. כמובן שלרקע אישי של סרטן שד השפעות אפשריות על הטיפול וכל האינפורמציה הרלוונטית חשובה. מידע על הרקע הרפואי: למחלות רקע, טיפול תרופתי, הרגלים ורגישויות יכולות להיות השפעות על הטיפול הניתוחי, ההרדמתי והתרופתי. יש טיפולים נוגדי קרישה שצריך להפסיקם טרם הניתוח ובאופן הנכון, מחלות לב, ריאה ואחרות יכולות להשפיע על אופן ההרדמה ולעתים יצריכו השלמת בדיקות נוספות / יעוץ הרופא המטפל לפני תחילת טיפול. טיפולים בסטרואידים עשויים להצריך תוספת סטרואידים סביב הניתוח ועוד.

הטיפול בסרטן השד מתחלק לשני טיפולים עיקריים: א. טיפול מקומי: שד וקשרי לימפה איזוריים, בעיקר בבית השחי. ב. טיפול סיסטמי = טיפול בשאר הגוף: טיפול זה כולל סוגים שונים של תרופות המגיעות גם לשאר אברי הגוף. הטיפול המקומי: 1. ניתוח: כולל הסרת הגידול מהשד (גוש בשד) בדרך כלל ודגימה של קשרי לימפה העשויים להיות נגועים בתאי גידול (הגוש). מצב קשרי הלימפה מתייחס לשלב המחלה ולעתים משפיע על החלטות טיפוליות. במצבים מסוימים לא משמרים את השד ומתבצעת הסרה מלאה שלו. הניתוח בשד ובבית השחי מהווים ניתוח אחד המבוצע בהרדמה כללית ואורך בד"כ כשעה וחצי. 2. שיפור בתוצאות אסטטיות: כשמבוצע ניתוח מלא בשד – מסטקטומיה – מקובל כיום בדרך כלל לבצע שחזור מידי של השד, על ידי כירורג פלסטי. חלק זה של הניתוח מבוצע בטכניקות שונות המצריכות זמני ניתוח שונים והגישה מסוכמת עם הפלסטיקאי טרם הניתוח. ניתן לבצע שחזור גם באופן דחוי. כשמבוצע ניתוח חלקי, עם שימור השד, תתכן אפשרות של פגיעה אסטטית בשד, נהוג אז להשתמש בטכניקות המאפשרות תוצאה אסטטית טובה, גישה המכונה "אונקופלסטיקה". הניתוח אורך מעט יותר זמן מניתוח חלקי שאינו אונקופלסטי, ומבוצע ע"י כירורג השד או בשיתוף פלסטיקאי. 3. קרינה: בניתוח חלקי משמר שד (למפקטומיה) מוסיפים בד"כ קרינה לשד בכדי ששיעור חזרת גידול (גוש בשד) תהיה נמוכה כבניתוח מלא (מסטקטומיה). במצבים מסוימים ניתנת קרינה גם אחרי ניתוח מלא. לעיתים ניתן לתת קרינה תוך-ניתוחית בלבד במקום הקרינה הסטנדרטית האורכת בדרך כלל כארבעה שבועות. ​ פירוט על הנושאים הבאים יתווסף לאתר בקרוב: סיבות לקרינה אחר ניתוח מלא סוגי קרינה אחר ניתוח חלקי כולל קרינה תוך ניתוחית דגימת בלוטת הזקיף וניתוח בלוטות בבית השחי ​ הטיפול הסיסטמי: הטיפול הסיסטמי הוא טיפול תרופתי המגיע ומשפיע באיברים מרוחקים. בדומה לגידולים סרטניים רבים אחרים תאי גידול (גוש בשד) עלולים להתנתק ממנו טרם תחילת הטיפול או הניתוח ובתנאים מסוימים להצליח להגיע, להיקלט ולהתפתח באיברים מרוחקים, עם התהוות גרורות בהמשך. ככל ששלב המחלה מוקדם יותר בעת האבחנה הסבירות לפיזור תאים בגוף נמוכה יותר. עם זאת גם בגידולים בשלב מוקדם קיימת אפשרות כלשהיא של פיזור של תאים. לכן מקובל בסרטן השד לתת טיפול סיסטמי – תרופתי - כבר בשלבים מוקדמים ליתר ביטחון. לחלק מהטיפולים הסיסטמיים יכולת גם להוריד את הסבירות לגידולים חדשים בשדיים אחר ההחלמה.

סרטן השד הוא למעשה קבוצה של גידולים (גושים בשד) עם מאפיינים שונים. שלב המחלה (STAGE) עוסק במידה בה הגידול (הגוש בשד) התקדם, מגידולים מוקדמים שגודלם קטן וקשרי הלימפה האיזוריים, בעיקר בשחי, שליליים (שלב אחד - הראשון מארבעה) ועד מחלה שהתפשטה לשאר הגוף (שלב ארבע). דירוג נוסף ונפרד מתייחס לדרגת השונות של הגידול במראהו במיקרוסקופ מרקמת שד תקינה. ככל שהגידול דומה יותר לרקמה תקינה דרגתו (GRADE) נמוכה והתנהגותו נוטה להיות פחות אגרסיבית, החלוקה היא מ-1 ל-3. גידולים שמקורם בבלוטות החלב אינם מצוינים בדרגתם ונחשבים דרגה 2: גידול לובולרי חודרני – INVASIVE LOBULAR CARCINOMA. רוב הגידולים הם ממקור של צינוריות החלב והם אלו שמדורגים: INVASIVE DUCTAL CARCINOMA. יש להפריד בין דרגת הגידול (GRADE) לשלב המחלה (STAGE). כל השילובים קיימים ותתכן מחלה מינימלית בשלב ראשון עם גידול שדרגתו 3 (לא נדיר שמטופלות מגיעות בטעות למסקנה ששלב המחלה 3 בעודו למעשה 1). חלק מגידולי השד הסרטניים רגישים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. בדגימת הרקמה בה מאובחנת המחלה מבוצעות צביעות מיוחדות היכולות לזהות קולטנים (רצפטורים) להורמונים אלה בתאי הגידול. מדובר ב: ESTROGEN RECEPPTORS (ER) PROGESTERON RECEPTORS (PR) ​ בנוכחות קולטנים אלה, ההורמון אסטרוגן גורם לגוש בשד שאובחן כגידול להתקדם. קיימת קבוצת תרופות שחוסמות השפעה זו וגורמות לגוש שאובחן כגידול לסגת. התרופות ניתנות ככדורים במשך מספר שנים. מאפיין נוסף של הגידולים נקרא Her2neu. מדובר בחלבון הקשור לחלוקת התא. כשצביעה נוספת מזהה חלבון זה על פני שטח התא ניתן לדעת שהגידול רגיש לתרופה הביולוגית הרצפטין ותרופות דומות נוספות. ערכי תשובת בדיקת ה-Her2neu הם: 0/1 – בדיקה שלילית, 3 – בדיקה חיובית ו2 - מצב לא ברור, נדרשת בדיקה נוספת לקביעת מצב ה-Her2 (בדרך כלל "FISH"). קיימים סמנים ביולוגיים נוספים אותם נפרט בהמשך.

לפני ניתוח עשויה להיות חסרה אינפורמציה חשובה, בעיקר מצב קשרי הלימפה בבית השחי. לעתים ידוע על קשרי לימפה מעורבים בעת האבחנה מהדמיה (כאולטרסאונד עם דגימת קשריות לימפה) לפני תחילת הטיפול. כשקשרי הלימפה נראים תקינים, עדיין יש אפשרות למעורבותם בגוש בשד שאובחן כגידול והדבר יתברר אחר דגימתם בניתוח בלבד. ניתן להתייחס למספר קבוצות גידולים: גידולים אצלם אין קולטני אסטרוגן ופרוגסטרון וגם לא Her2neu, אלו גידולים המכונים תלת שליליים (TRIPPLE NEGATIVE). גידולים אלה לא יגיבו לטיפול אנטי-הורמונלי וגם לא לטיפול ביולוגי, ולכן הטיפול הוא בדרך כלל בכימותרפיה. גידולים ללא רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון אך עם Her2neu חיובי. במצב זה אין מקום לטיפול אנטי-הורמונלי. יש צורך בטיפול ביולוגי כהרצפטין. טיפול ביולוגי מלווה כיום בהכרח בטיפול כימותרפי. גידול תלת חיובי (TRIPLE POSITIVE) בו קיימים קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון וגם להרצפטין. במצב זה ינתנו כל שלשת סוגי הטיפול (טיפול אנטי-הורמונאלי, כימותרפי וביולוגי). גידולים רגישים להורמונים אך עם Her2neu שלילי: בגידולים אלו ינתן טיפול אנטי הורמונלי. החלטה על תוספת טיפול בכימותרפיה תתבסס על אינפורמציה נוספת כולל מאפייני גידול נוספים, מידת מעורבות קשרי לימפה בבית השחי ולעתים בדיקות מולקולריות ברקמת הגידול שנכרת כגון בדיקת "אונקוטייפ" ו"פרוסיגנה", עליהן יפורט בהמשך. בגידולים זעירים ובמטופלות אצלן יש שיקולים חריגים כגיל מופלג או רקע רפואי מורכב הטיפול עשוי להיות שונה מהמקובל. סדר הטיפול בדרך כלל: 1. ניתוח 2. אם נדרש – טיפול כימותרפי 3. הקרנות 4. טיפול אנטי הורמונלי (לעתים מותחל לפני הקרנות). טיפול ביולוגי אורך כשנה, במצב זה הקרנות, במידה ונדרשות, ניתנות בסיום הכימותרפיה וטרם סיום הטיפול הביולוגי. ​ על טיפול תרופתי לפני ניתוח (טיפול ניאו-אדג'ובנטי) יפורט בפרקי המשך.